Engagements 2021 ouverts

MHM Homologation 2021

MHM Règlement approuvé ASAF_CSAPL 2021

Les documents nécessaires afin de remplir le formulaire sont votre licence de pilote et les documents du véhicule.
Cette année, vu les conditions exceptionnelles dues à la crise sanitaire, la fédération a décidé que seules les inscriptions en ligne seraient acceptées.
Tous les champs doivent impérativement être complétés pour que votre inscription soit validée.
Vous devez également remplir et demander votre licence de pilote si n’en possédez pas.
La délivrance d’une licence sur place n’est pas autorisée cette année par la fédération.
L’inscription sera effective après réception du paiement de l’engagement et de la licence sur le compte Belfius IBAN BE57068894428135.
Engagement :
- 115,00 € assurances comprises
- 130,00 € pour la montée en or
Licence :
- TPL : 15€
- TP A3 ou A4 (licenciés RACB uniquement) : 50€

Si la MH du Maquisard 2021 n’était plus autorisée par les autorités administratives, chaque participant sera intégralement remboursé.

Traitement en cours...

MH Maquisard : inscription 2021

Les champs marqués avec une * sont obligatoires

======= PILOTE ========

Nom *

Prénom *

Sexe *

• Homme
• Femme

Date de naissance *

Rue *

Numéro *

Code Postal *

Localité *

Pays * Afghanistan Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua And Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia And Herzegowina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic Of The Cook Islands Costa Rica Cote D'Ivoire Croatia (Local Name: Hrvatska) Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Timor-Leste (East Timor) Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France France, Metropolitan French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard And Mc Donald Islands Holy See (Vatican City State) Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran (Islamic Republic Of) Iraq Ireland Israel Italy Jamaica Japan Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Democratic People's Republic Of Korea, Republic Of Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libyan Arab Jamahiriya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Macedonia, Former Yugoslav Republic Of Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States Of Moldova, Republic Of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Kitts And Nevis Saint Lucia Saint Vincent And The Grenadines Samoa San Marino Sao Tome And Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia (Slovak Republic) Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia, South Sandwich Islands Spain Sri Lanka St. Helena St. Pierre And Miquelon Sudan Suriname Svalbard And Jan Mayen Islands Swaziland Sweden Switzerland Syrian Arab Republic Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic Of Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad And Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks And Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Viet Nam Virgin Islands (British) Virgin Islands (U.S.) Wallis And Futuna Islands Western Sahara Yemen Yugoslavia Zambia Zimbabwe

Nationalité *

Téléphone *

Email *

== LICENCE == LICENCE == LICENCE ==

ASAF-VAS * ASAF BT ASAF HT ASAF LG ASAF LX ASAF NA ASAF TP 1 JOUR VAS AN VAS LI VAS OV VAS VB VAS WV

Numéro de licence (écrire TP si licence 1 jour) *

Type de licence (écrire TP si licence 1 jour) *

Ecurie (écrire SANS si pas d'écurie) *

Vous n'avez pas de licence ASAF et vous faites la MH uniquement. Vous devez demander un TPL.
Demande de TPL (15€) - MH uniquement :

Je possédais une licence l’année précédente ou avant *

• OUI
• NON
• SANS OBJET

Permis de conduire *

• OUI
• NON
• SANS OBJET

Depuis plus de 3 ans

• OUI
• NON
• SANS OBJET

Vous possédez une licence RACB routière et vous désirez participer à la MO. Vous devez demander un TP A4 (Classes A, B, C, D) ou A3 (Classe SR) et nous faire parvenir par mail (chris@dalis.be), une copie recto/verso de votre licence.
Demande de TP A3 ou A4 - MO uniquement .

Type de TP *

• A3
• A4
• SANS OBJET

Je possédais une licence l'année précédente ou avant *

• OUI
• NON
• SANS OBJET

Permis de conduire *

• OUI
• NON
• SANS OBJET

Depuis plus de 3 ans *

• OUI
• NON
• SANS OBJET

Vous n'avez pas de licence ASAF ou RACB et vous souhaitez participer à la MO : vous devez cette année vous adresser à un club reconnu par l'ASAF pour acquérir une licence.

== VOITURE == VOITURE == VOITURE ==

Marque *

Type *

Année *

Cylindrée (4 chiffres) *

ATTENTION la priorité sera donnée aux véhicules immatriculés, le nombre de véhicules non immatriculés étant limité par la zone d'attente. Indiquez bien votre numéro d'immatriculation ou "NOIMM" s'il ne l'est pas.

Numéro d'immatriculation *

Numéro de châssis (indiquer SANS si Proto.) *

Turbo *

• OUI
• NON

Classe pour montée en OR *

• NON = pas de montée en OR
• Classe A
• Classe B
• Classe C
• Classe D
• Classe S/R

J’autorise l’ASAF, les CSAP et le club à traiter les données reprises ci-dessus, en conformité avec la déclaration relative à la vie privée et aux données personnelles de l’ASAF et du club, dont j’ai pris connaissance et auxquelles j’adhère. La déclaration susdite est disponible sur demande et consultable sur le site de l’ASAF : www.asaf.be *

Je reconnais que l’absence de communication des données sollicitées ci-dessus rendra mon inscription nulle et non avenue. *